一、合作社基本情况
合作社全称								理事长照片
详细地址（邮编）
理事长姓名			手机号码
微信号				QQ号
首次工商注册时间	年      月      日			工商变更登记时间			年     月      日
合作社 组建模式	□农机大户联合型；□农村能人带动型；□农村集体领办型；□工商企业兴办型；□合作社联办型；□其他模式（指出模式类型）：
入社户数	个（户）			农机具资产原值			入社经营土地面积（注：1）	公顷 公顷土地面积 公顷
占地总面积（注：2）	m2	办公室面积		m2		培训室面积		m2
机具库面积	m2	维修间面积		m2		停放场面积		m2

经营管理人员	共    人 □专职 □兼职	财务人员		共    人 □专职 □兼职
农机化技术人员	共    人 □专职 □兼职	其中：拖拉机驾驶员		共    人 □专职 □兼职
		维修操作人员		共    人 □专职 □兼职
农艺技术人员	共    人 □专职 □兼职	组织机构		□健全 □不健全
年度报告报送	□有 □无	成员账户		□有 □无
建章建制情况	章程制度包括：（1） （2） （3） （4） （5） …………
制度执行情况	□好 □一般	生产记录台账情况		□有 □无
农机具维修保养	□有 □无	能否独立完成维修保养		□能 □否
作业计划情况	□有 □无	发展规划情况		□有 □无
驾驶（操作）人员 持证情况	□全部 □部分	农机“三率”水平		%
违规违纪现象	□有 □无	重大责任事故		□有 □无
信息化建设情况	互联网+内部管理	□有 □无	互联网+生产调度	□有 □无
	互联网+作业服务	□有 □无	互联网+机具管理	□有 □无
	互联网+宣传	□有 □无	互联网+营销	□有 □无
	合作社网站	□有 □无	新媒体平台	□有 □无
	信息化设备配置：电脑     台；复印、打印机     台；投影仪     台；电子监测设备     台；其他信息化设备     台（套），包括：
机具购买融资方式：□银行贷款 □集资 □民间借贷 □自筹 □其他

农机具总数（注：3）：        台（套）其中：拖拉机       台，农具       台（套）
项目	分类	单位	数量	说明
拖拉机	＞200马力	台		品牌型号：
	＞150马力≤200马力	台		品牌型号：
	＞90马力≤150马力	台		品牌型号：
	＞55马力≤90马力	台		品牌型号：
	＞40马力≤55马力	台		品牌型号：
	＜40马力	台		品牌型号：
	合计	台		总动力：马力
联合整地机	＞2.6m耕幅	台
	＞2.0m≤2.6m耕幅	台
	≤2.0m耕幅	台
	合计	台
深松机	＞3.2m耕幅	台		铲数：
	＞2.0m≤3.2m耕幅	台		铲数：
	≤2.0m耕幅	台		铲数：
	合计	台
翻耕犁	3铧	台		□单向□双向
	4铧	台		□单向□双向
	≥5铧	台		□单向□双向
	合计	台
圆盘耙	≤12片	台		□轻□中□重
	＞12片	台		□轻□中□重
	合计	台

项目	分类			单位	数量	说明
播种机械		2行精量播种		台		□牵引□悬挂
		2行精量免耕播种		台		□牵引□悬挂
		4行精量播种		台		□牵引□悬挂
		4行精量免耕播种		台		□牵引□悬挂
		≥6行精量播种		台		□牵引□悬挂
		≥6行精量免耕播种		台		□牵引□悬挂
		合计		台
水稻插秧机		4行步进式插秧机		台		□普通□高速
		4行乘坐式插秧机		台		□普通□高速
		6行步进式插秧机		台		□普通□高速
		6行乘坐式插秧机		台		□普通□高速
		8行乘坐式插秧机		台		□普通□高速
		合计		台
		育秧播种流水线		套		每小时盘数：
		电控浸种催芽设备		套		吨数：
		钢骨架育秧大棚面积		m2		栋数：
植保机械		低隙牵引式		台		□喷杆□风幕
		高架 自走式	≥6米＜8米幅宽	台		□喷杆□风幕
			≥8米幅宽	台		□喷杆□风幕
		合计		台
		遥控无人植保飞行器		架

项目	分类	单位	数量	说明
收获机械	≥4行自走式玉米收获机	台
	3行自走式玉米收获机	台
	籽粒直收玉米收获机	台
	其他玉米收获机	台
	全喂入谷物联合收割机	台
	半喂入谷物联合收割机	台
	秸秆捡拾压捆机	台
	合计	台
干燥机械	粮食烘干机	套		规格型号：
其他	其他农机具	台（套）

项目		常年稳定 作业面积		2017年 作业面积	主要环节	单项作物耕种收综合机械化率（注：4）		作业范围
旱田全程机械化 作业服务	玉米	公顷		公顷	□耕 □种 □收 □植保 □秸秆处理 □烘干			□本埠 □跨区
	大豆	公顷		公顷	□耕 □种 □收 □植保 □秸秆处理 □烘干			□本埠 □跨区
	马铃薯	公顷		公顷	□耕 □种 □收 □植保			□本埠 □跨区
	其他	公顷		公顷	□耕 □种 □收 □植保 □秸秆处理 □烘干			□本埠 □跨区
水田全程机械化 作业服务		公顷		公顷	□耕 □种 □收 □植保 □秸秆处理 □烘干			□本埠 □跨区
单位作业面积投入拖拉机数量			台/公顷		单位作业面积农机动力		马力/公顷

农作物 名称	总种植面积		全程机械化作业面积平均单产	当地普通农户同等地块相同作业面积下的平均单产
玉米	公顷		公斤/公顷	公斤/公顷
水稻	公顷		公斤/公顷	公斤/公顷
大豆	公顷		公斤/公顷	公斤/公顷
马铃薯	公顷		公斤/公顷	公斤/公顷
其他	公顷		公斤/公顷	公斤/公顷
年度总收入（注：5）	农机经营 收入	万元，收益占比        %		年盈余 总额	万元
	非农机经营 收入	万元，收益占比        %
收入来源（注：6）	农机经营 收入			社员平均收入高出本地普通农户百分比	%
	非农机经营 收入

五、2017年合作社生产作业服务经营效益情况 表二 （×××作物）全程机械化作业生产成本（按1公顷计算，单位：元）（注：7）   序号 作业环节 作业费用 生产资料内容/费用 备注说明 1         2         3         4         5         6         7         8         9         10         11         12         13         14         15         16         17         18         19         20         21         22         23         24         25         ……         合计 ——

近两年是否承担过省（部）级农机化示范项目	□是□否
近两年是否示范推广应用过省（部）级主推示范的农机化技术	□是□否
近两年是否承办过省、市、县三级农机化技术示范演示现场会议	□是□否
近两年是否承办过省、市、县三级农机化技术示范演示现场会议	□是□否
近两年是否承担过省、市、县三级农机化技术试验示范田、对比田	□是□否
请列出项目、示范推广农机化新技术、现场会议和承担示范田农机化技术名称： （1） （2） （3）

1.营业执照（注册登记证书）复印件； 2.组织机构、章程制度上墙张贴图片； 3.成员名册及出资额清单复印件； 4.2017年资产负债表和损益表复印件； 5.机务管理制度、机具台账、维修保养手册复印件； 6.最近两次成员（代表）大会会议记录复印件； 7.办公场所（含信息化设备）、机库棚（含机具）和合作社外景照片各1张。

九、合作社申报承诺 本合作社承诺，以上信息真实可靠，并对信息真实性、准确性负责。   法人签章：             2018年    月    日	十、县级农机主管部门意见 情况属实，同意推荐该合作社参加全省农机合作社示范社评选。   盖章：             2018年    月    日
十一、市（州）级农机主管部门意见 同意推荐该合作社参加全省农机合作社示范社评选。     盖章：                                                 2018年    月    日
十二、省农机主管部门意见（盖章） 经专家组认真评选，同意该合作社为吉林省农机合作社示范社。     盖章：                                                 2018年    月    日

序号

农机合作社名称

注册登记日期

入社成员总数（人）

入社经营土地面积 （公顷）

占地总面积（㎡）

机具库 面积 （平方米）

农机具 总数 台（套）

拖拉机总数（台）

自走式收获机（台）

申报示范社主要粮食作物名称

常年稳定全程机械化作业 面积 （公顷）

综合 机械化率（%）

2017年度总收入（万元）

理事长

姓名

联系电话

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

…

 

注：按推荐顺序填写。