申请人信息

姓名

性别

出生日期

国籍

身份

证明

名称

号码

照片

（一寸）

住所

地址

联系

地址

联系

电话

邮政

编码

培训业务种类

培训

类型

□ 初学驾驶培训 □ 增驾车型培训 □ 与驾驶相关的其他培训

培训

方式

□ 全日制 □ 学时制

培训

车型

□ G大中型拖拉机 □ H小型方向盘式拖拉机 □ K手扶式拖拉机 □ 联合收割机

培训

时限

　　　　　　　　年 月 日 至 年 月 日

申请

方式

□ 本人申请

□ 委托代理申请

申请人签字：

　　　　　年 月 日

代理人姓名

身份证明

号码

住 址

填表说明

1． 填写时用黑色、蓝色墨水笔，字体工整清晰。

2． 标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。

3． 申请人信息各栏请认真填写，不得空项。其中前三项以居民身份证为准；后两项应能及时联系到申请人。

4． 培训业务栏必须逐项认真填写，不得空项。培训车型与监理机构组织考试车型对应一致。

备注栏

本人保证上述内容已认真阅读并如实填写，愿意接受培训机构的有关培训规定和课程安排。

申请人签 字

　　年 月 日